Tratamiento anticoagulante
En este apartado se detallan los mecanismos de acción y las recomendaciones de las directrices sobre la anticoagulación en pacientes con TEV
Los anticoagulantes están diseñados para modular la cascada de la coagulación inhibiendo la conversión de fibrinógeno en fibrina e impidiendo la formación posterior del trombo. Para la prevención de la TEV hay disponibles una serie de fármacos en presentaciones orales y parenterales (es decir, para infusión o inyección).
Anticoagulantes y sus objetivos. Los AVK inhiben la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Las heparinas inhiben el factor Xa y la trombina indirectamente mediante la antitrombina, y el fondaparinux inhibe indirectamente el factor Xa solo mediante la antitrombina. El rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán inhiben directamente el factor Xa y el dabigatrán inhibe directamente la trombina.
- Las HBPM, como la enoxaparina y la dalteparina, se utilizan frecuentemente para profilaxis a corto plazo, ya que son más prácticas de administrar en la mayoría de pacientes que la HNF1,2.
- El fondaparinux se administra también por inyección y ha mostrado una eficacia similar o mejor que las HBPM para la prevención de la TEV tras una artroplastia de cadera3,4, una artroplastia de rodilla5 y una operación de fractura de cadera6.
- Se ha demostrado que la warfarina reduce el riesgo de TEV tras una artroplastia de cadera7. Dado que los AVK se han de administrar durante varios días antes de que alcancen su efecto terapéutico completo, podría ser necesario administrar inicialmente un anticoagulante por vía parenteral de forma paralela.
- Los NACO combinan el inicio de acción rápido de los fármacos parenterales con la administración oral y no requieren un control periódico de la coagulación. apixaban, dabigatran y rivaroxaban se compararon con la enoxaparina en la prevención de la TEV tras una artroplastia programada de rodilla o de cadera y están autorizados para tal indicación:
- Apixaban: ADVANCE-18 (artroplastia de rodilla), ADVANCE-29 (artroplastia de rodilla), ADVANCE-310 (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de ADVANCE-2 y ADVANCE-311.
- Dabigatrán: RE-MODEL12 (artroplastia de rodilla), RE-MOBILIZE13 (artroplastia de rodilla), RE-NOVATE14 (artroplastia de cadera), RE-NOVATE II15 (artroplastia de cadera) y un análisis combinado de RE-MODEL, RE-MOBILIZE y RE-NOVATE16.
- Rivaroxabán: RECORD117 (artroplastia de cadera), RECORD218 (artroplastia de cadera), RECORD319 (artroplastia de rodilla), RECORD420 (artroplastia de rodilla) y un análisis combinado de los cuatro estudios21.
Para ampliar la información sobre estos anticoagulantes, incluidas las recomendaciones posológicas, consulte aquí la tabla «¿Qué anticoagulante elegir?».
Recomendaciones de las directrices
A continuación, se resumen las directrices de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) para la prevención de la TEV en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica u hospitalizados por otras afecciones22,23.
| Recomendación del ACCP para la profilaxis anticoagulante [grado de recomendación] | Duración de la anticoagulación [grado de recomendación] | |
|---|---|---|
| Cirugía ortopédica mayor – alto riesgo de TEV | ||
| Artroplastia programada de rodilla o de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK, apixabán, dabigatrán o rivaroxabán (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
| Operación de fractura de cadera | HNF, HBPM, fondaparinux (parenteral) AVK (oral) [1B] | 10-14 días [1B] y hasta un máximo de 35 días [2B] |
| Cirugía no ortopédica | ||
| Cirugía asociada a alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [1B] | No hay recomendaciones específicas |
| Cirugía abdominal o pélvica por cáncer y alto riesgo de TEV | HBPM [1B] | 4 semanas [1B] |
| Otro tipo de cirugía asociado a un riesgo moderado de TEV | Dosis baja de HNF o HBPM [2B] | No hay recomendaciones específicas |
| Cirugía asociada a un bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [2C] | – |
| Pacientes médicos hospitalizados | ||
| Alto riesgo de TEV | Dosis baja de HNF, HBPM o fondaparinux [1B] | Duración de la inmovilización o estancia en hospital de agudos [2B] |
| Bajo riesgo de TEV | Sin profilaxis farmacológica [1B] | – |
N/P: no procede
Riesgos y beneficios de la profilaxis anticoagulante
Los beneficios de la tromboprofilaxis tras una cirugía ortopédica mayor han demostrado ser mayores que los riesgos de hemorragia, independientemente del tratamiento utilizado, gracias a lo cual existen directrices claras para la tromboprofilaxis24.
Aunque se dispone de pocos datos referentes a la tromboprofilaxis tras una intervención quirúrgica de fractura de cadera, se recomienda el uso de HBPM, HNF a dosis bajas, los AVK warfarina y fondaparinux, que parecen tener perfiles de eficacia y seguridad positivos24. En el estudio XAMOS con datos de la práctica clínica real, se demostró que rivaroxaban es igual de eficaz y de seguro que la enoxaparina como tromboprofilaxis tras una operación de fractura de cadera/fémur o por debajo de la rodilla25.
Las características del pacientes asociadas a un mayor riesgo de hemorragia con el uso de anticoagulantes son26:
- Edad avanzada (> 65 años)
- Cáncer
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia hepática
- Comorbilidad y reducción de la capacidad funcional
Los algoritmos de puntuación para evaluar el riesgo de hemorragia pueden ayudar al médico a decidir si el paciente debe recibir tromboprofilaxis.
| Factor de riesgo de hemorragia | Puntos |
|---|---|
| Úlcera gastroduodenal activa | 4.5 |
| Hemorragias durante los 3 meses anteriores al ingreso | 4 |
| Cifra de plaquetas < 50 × 109 células/l | 4 |
| Edad avanzada, ≥ 85 años frente a < 40 años | 3.5 |
| Insuficiencia renal grave, TFGe < 30 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 2.5 |
| Insuficiencia hepática (INR >1,5) | 2.5 |
| Unidad de cuidados intensivos/unidad de cuidados coronarios | 2.5 |
| Catéter venoso central | 2.5 |
| Enfermedad reumática | 2 |
| Cáncer en el momento del ingreso hospitalario | 2 |
| Edad, 40-84 años frente a < 40 años | 2 |
| Sexo masculino | 1.5 |
| Insuficiencia renal moderada, TFGe 30-59 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 | 1 |
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada
El riesgo de hemorragia aumentó exponencialmente en pacientes con una puntuación de riesgo ≥ 7,0 puntos. En aquellos casos en los que la hemorragia contribuyó a la muerte, la puntuación media fue de 8,6. En pacientes con una puntuación de riesgo de hemorragia < 7,0 fue infrecuente la presencia de cualquier tipo de hemorragia26.
Entre otros posibles acontecimientos adversos, puede asociarse la TIH con el uso de heparinas en hasta un 5 % de los pacientes después de una cirugía cardíaca u ortopédica27. La TIH se suele presentar en las primeras semanas de terapia; por ello, debe vigilarse el número de plaquetas en los pacientes que reciben heparinas durante más de unos cuantos días.
Es importante considerar la duración óptima de la tromboprofilaxis a la hora de sopesar los riesgos y los beneficios del tratamiento:
- En los pacientes quirúrgicos el riesgo de TEV sigue siendo alto y persiste después del alta hospitalaria, especialmente después de una artroplastia de cadera24.
- Las directrices de 2012 del ACCP recomiendan la tromboprofilaxis durante un mínimo de 10‑14 días tras una artroplastia de rodilla o de cadera, y proponen prolongar la tromboprofilaxis en el período ambulatorio hasta 35 días a partir de la fecha de la intervención28.
- En los pacientes no quirúrgicos suele administrarse tromboprofilaxis durante 6‑14 días; aunque existen datos indicativos de que el riesgo de TEV puede persistir transcurrido dicho tiempo, no se ha demostrado que los beneficios de prolongar la tromboprofilaxis superen los riesgos de hemorragia29-31, ni que reduzcan la mortalidad32.
- En los estudios APEX (betrixabán, clinicaltrials.gov NCT01583218) y MARINER (rivaroxaban, NCT02111564) se está investigando el posible beneficio de la profilaxis prolongada en pacientes específicos.
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