Pacientes con empeoramiento de la función renal
En esta sección se estudia la epidemiología del deterioro de la función renal en pacientes con fibrilación auricular y examina cómo el empeoramiento de la función renal afecta al pronóstico y al tratamiento.
En esta sección:
Empeoramiento de la función renal en un paciente con fibrilación auricular y diabetes
Siga la historia de un paciente con fibrilación auricular que desarrolla diabetes e insuficiencia renal
N.º de autorización: PP-XAR-ALL-1650-1
Epidemiología
El empeoramiento de la función renal es especialmente preocupante en los pacientes con fibrilación auricular (FA), ya que la insuficiencia renal aumenta la probabilidad de un evento trombótico devastador.1-3 Aquí puede encontrar más información sobre el efecto del deterioro de la función renal en pacientes con FA.
Aún más preocupante es el hecho de que la FA aumenta el riesgo de desarrollar una disfunción renal, haciendo que los pacientes con FA sean más propensos a sufrir los efectos irreversibles del empeoramiento de la función renal.4,5
Desgraciadamente, cuando un paciente sufre una disfunción renal, es probable que esta empeore si también tiene FA. Se ha demostrado que los pacientes con FA y enfermedad renal crónica (ERC) son más de 3 veces más propensos a desarrollar enfermedad renal terminal en comparación con aquellos sin FA (cociente de riesgos ajustado [CRI]=3,2; intervalo de confianza [IC] del 95 % 1,9-5,2).6
El efecto de la FA incidente en pacientes con ERC que progresa a ERT.6
Para complicar aún más el panorama y hacer hincapié en la necesidad de tener en cuenta la función renal, cabe señalar que los pacientes con FA que son tratados con anticoagulantes podrían correr el riesgo de sufrir una aceleración de la tasa del deterioro de la función renal debido a la nefropatía relacionada con la anticoagulación (NRA).7 La NRA, que incluye resultados específicos como la lesión renal aguda (LRA), es un efecto secundario comúnmente no diagnosticado del tratamiento anticoagulante y se asocia con un mayor riesgo de disfunción renal y mortalidad de cualquier causa.8 La mayoría de las investigaciones sobre la NRA se han centrado casi exclusivamente en los antagonistas de la vitamina K (AVK); sin embargo, ha habido algunos informes de casos recientes y estudios en animales en los que se han investigado la NRA asociada al uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO).7,8
El factor diabetes
En las personas con diabetes la tasa de deterioro de la función renal es el doble que en las personas sin diabetes.9
Aproximadamente 3 de cada 10 pacientes con FA también tienen diabetes.10 Cuando se presenta en pacientes con FA, la diabetes es especialmente grave y debe ser tenida en cuenta en todas las decisiones de tratamiento. La diabetes no solo aumenta el riesgo de un paciente de sufrir un accidente cerebrovascular en 1,7 veces, sino que también es un importante factor de riesgo para el deterioro de la función renal. Desgraciadamente, en las personas con diabetes la tasa de deterioro de la función renal es el doble que en las personas sin diabetes.9,11
Dado que la diabetes conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de insuficiencia renal en los pacientes con FA, la presencia de comorbilidad por diabetes es una variable significativa que se debe tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes de alto riesgo. Para obtener más información sobre la diabetes en pacientes con FA haga clic aquí.
Evidencia clínica
Resultados renales con los NACO comparados con la warfarina en pacientes con FA.15
En un análisis de sensibilidad, el rivaroxabán y el dabigatrán redujeron significativamente los riesgos de una disminución del ≥30 % en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y de LRA en comparación con la warfarina en pacientes con FA.
Es importante señalar que los resultados renales beneficiosos asociados a los NACO también fueron evidentes en los pacientes con FA y diabetes, que tenían menos probabilidades de sufrirr una disminución del ≥30 % en la TFGe o LRA si recibían rivaroxabán o dabigatrán, en lugar de warfarina.
Además, el rivaroxabán fue el único NACO que demostró reducir el riesgo de que un paciente experimente una duplicación de la creatinina sérica en comparación con la warfarina.15
US MarketScan
En un estudio se analizaron los datos de la «US MarketScan claims» de pacientes con FA que no habían recibido tratamiento con anticoagulantes orales ≥12 meses antes de iniciar el tratamiento con rivaroxabán (n=36 318) o warfarina (n=36 281).16,17 Los pacientes tratados con rivaroxabán eran menos propensos a sufrir una LRA, desarrollar ERC fase V o necesitar diálisis en comparación con los pacientes que recibían warfarina.16,17
CALLIPER
El estudio CALLIPER analizó la información sobre reclamaciones de pacientes estadounidenses con FA que no habían sido tratados previamente con warfarina o rivaroxabán y a los que ya se les había diagnosticado ERC en fase III o IV. En el estudio participaron 1466 pacientes iniciados con una dosis reducida de rivaroxabán (15 mg una vez al día) y 5906 pacientes que recibieron warfarina. En comparación con la warfarina, el rivaroxabán se asoció con una reducción significativa del 47 % del riesgo de empeoramiento de la función renal (CRI=0,53; IC del 95 % 0,35-0,78). Además, en un subanálisis de aproximadamente el 50 % de los pacientes con comorbilidad por diabetes, se demostró que el rivaroxabán se asociaba a una reducción significativa del 50 % del riesgo de deterioro de la función renal en comparación con la warfarina (CRI=0,50; IC del 95 %: 0,30-0,83).18
Resultados renales en pacientes con FA y enfermedad renal en el estudio CALLIPER.18
RELOADED
El estudio RELOADED analizó la información de notificaciones de pacientes alemanes con FA y enfermedad renal iniciados con rivaroxabán (n=5121), apixabán (n=4750), edoxabán (n=682) o con el AVK fenprocumón (n=7289).19 En los pacientes con enfermedad renal existente, el rivaroxabán y el apixabán se asociaron con un efecto beneficioso en los resultados renales en comparación con el fenprocumón. No se disponía de datos suficientes para realizar el análisis completo del edoxabán.19
Resultados en pacientes con FA y enfermedad renal en el estudio RELOADED.19
Pautas de tratamiento
Las directrices europeas y americanas recomiendan el uso de NACO frente a AVK para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA (a menos que los pacientes tengan un bajo riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular [según la escala CHA2DS2-VASc] o presenten serias contraindicaciones al tratamiento anticoagulante).20,21 Aquí puede encontrar más información acerca de las directrices en pacientes con insuficiencia renal. y FA.
En vista de la pruebas que respaldan los efectos de los NACO en la preservación de la función renal, las directrices de 2019 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco mencionan que los NACO –en particular el dabigatrán y el rivaroxabán– se asocian con menos riesgo de resultados renales adversos en los períodos de tiempo en que se compararon con los AVK.20
Además, a fin de poder tener en cuenta los distintos grados de disfunción renal y la probabilidad de que se produzca un deterioro de la función renal, tanto las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco como las de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la evaluación periódica de la función renal mediante la creatinina sérica o el aclaramiento de la creatinina en todos los pacientes con FA para determinar la dosis del tratamiento y detectar posibles enfermedades renales crónicas.20,21 Se recomienda que la función renal sea evaluada antes de comenzar con los NACO y por lo menos una vez al año después.20,21
Bibliografía
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Updated date 10/10/2022
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