Pacientes con FA sometidos a ICP
La presente sección proporciona una descripción general de la epidemiología de la FA y la arteriopatía coronaria concomitante, así como de los problemas que se encuentran al tratar a este tipo de pacientes.
En esta sección:
Epidemiología
Se estima que entre el 20 y el 40% de los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen enfermedad de las arterias coronarias (EAC).1,2 Estos pacientes con FA y EAC tienen necesidades de tratamiento complejas y aproximadamente el 20% de ellos requerirá revascularización mediante intervención coronaria percutánea (ICP).3 Además, la FA es particularmente prevalente entre los ancianos.4 Existe un envejecimiento poblacional todo el mundo, por lo que la prevalencia de FA también aumentará.5,6 La EAC también es muy prevalente en los ancianos6 y con frecuencia se trata con ICP en esta población.7 Por lo tanto, es probable que la colocación de stents en pacientes con FA sea cada vez más frecuente en la práctica clínica.8
Existe una guía clara para el manejo de la FA y la ICP cuando se manifiestan individualmente. La terapia de anticoagulación oral (ACO) puede proteger a los pacientes con FA del accidente cerebrovascular,4 mientras que el tratamiento doble con antiagregantes plaquetarios (TDAP) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 oral después de la ICP, puede prevenir complicaciones graves, como infarto de miocardio (IM) y trombosis del stent, y proteger pacientes con EAC frente a la muerte cardiovascular (CV).7,9
Sin embargo, cuando la FA y la ICP coinciden, las decisiones de tratamiento pueden volverse más difíciles. Debido al riesgo significativamente mayor de eventos tromboembólicos, la terapia triple, una combinación de terapia TDAP y ACO, se ha recomendado previamente para su uso en pacientes con FA sometidos a ICP.4 Sin embargo, es una dosis extremadamente alta de terapia antitrombótica que pone a los pacientes en grave riesgo de hemorragia, empeora los resultados clínicos y aumenta el riesgo de muerte.8,10,11
Equilibrar la prevención de eventos tromboembólicos con el riesgo de hemorragia es un tema crucial que debe abordarse para proteger a esta población susceptible de pacientes.
Evidencia clínica
Cuatro estudios controlados aleatorios han investigado el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) en pacientes con FA sometidos a ICP. Los resultados de estos estudios indican que se observan mejores perfiles de seguridad con el tratamiento con NACO.12-15 Debido a los diferentes diseños, regímenes farmacológicos y características de los pacientes de cada estudio, no es posible sacar conclusiones sobre las limitaciones y ventajas de un NACO sobre otro. Además, todos los estudios no tuvieron el poder estadístico suficiente para evaluar los criterios de valoración isquémicos para los regímenes de NACO individuales versus el estándar de cuidado.12-15
Resumen del estudio PIONEER FA-ICP
Resumen del estudio PIONEER FA-ICP, que evaluó la seguridad y eficacia de rivaroxabán en pacientes con FA sometidos a ICP
Número de autorización: PP-XAR-ALL-0042-1
PIONEER FA-ICP
PIONEER FA-ICP fue el primer estudio prospectivo de un NACO en pacientes con FA sometidos a ICP. El estudio comparó la seguridad de dos estrategias de tratamiento con rivaroxabán con AVK más TDAP en pacientes con FA no valvular (FANV) después de ICP con colocación de stent.12
Rivaroxabán 20 mg una vez al día (1 v/d) está indicado para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA. Sin embargo, debido al aumento del riesgo de hemorragia en los pacientes que reciben terapia anticoagulante y TDAP, se evaluó una dosis reducida de 15 mg de rivaroxabán una vez al día en PIONEER FA-ICP.12 Además, se investigó rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día (2 v/d) de acuerdo con la dosis administrada en los estudios ATLAS ACS 2-TIMI 51 y COMPASS en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad aterosclerótica, respectivamente.12,16,17
A los 12 meses, ambas estrategias de rivaroxabán se asociaron con una reducción significativa en el criterio de valoración de seguridad primario de hemorragia clínicamente significativa (definido como una combinación de hemorragia mayor de Trombosis en el Infarto de Miocardio [TIMI], hemorragia menor TIMI y hemorragia que requiere atención médica) versus la triple estrategia de terapia.12 La diferencia en la hemorragia se debió en gran medida a la reducción de la hemorragia que requirió atención médica.12 Estos resultados confirman que el tratamiento con rivaroxabán tiene un buen perfil de seguridad en esta población de pacientes de alto riesgo.
En PIONEER FA-ICP, ambas estrategias de tratamiento con rivaroxabán se asociaron con una reducción significativa en la incidencia de hemorragia clínicamente significativa en comparación con la estrategia AVK más TDAP12
La tasa de eventos cardiovasculares importantes (eventos cardiovasculares adversos mayores [MACE]; combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) y trombosis del stent fue similar entre los tres grupos de tratamiento. Sin embargo, el estudio PIONEER FA-ICP no tenía el poder estadístico suficiente para demostrar superioridad o inferioridad en cuanto a eficacia para estos criterios de valoración.12 En base a los resultados de PIONEER FA-ICP, se ha aprobado el uso de rivaroxabán 15 mg 1 v/d en la ficha técnica europea para pacientes con FA sometidos a ICP.19
AFIRE
Además de PIONEER FA-ICP, el estudio AFIRE prospectivo, abierto y de grupos paralelos evaluó la no inferioridad de rivaroxabán en monoterapia en comparación con el tratamiento con rivaroxabán en combinación con un inhibidor de P2Y12 en pacientes japoneses con FA y EAC estable.11
A diferencia de PIONEER FA-ICP, que analizó el tratamiento dentro de las 72 horas posteriores a la ICP,12 AFIRE proporcionó claridad sobre el tratamiento óptimo para los pacientes al menos un año después de una ICP.11
Otra diferencia clave entre PIONEER FA-ICP y AFIRE fue la justificación del uso de rivaroxabán 15 mg 1 v/d, que se evaluó en ambos estudios (con reducción de la dosis a rivaroxabán 10 mg 1 v/d según la función renal).11,12 19,20 En PIONEER FA-ICP, rivaroxabán 15 mg 1 v/d representó una dosis más baja que la dosis de 20 mg 1 v/d que está generalmente indicada para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA en Europa y EE. UU. Sin embargo, en Japón, rivaroxabán 15 mg 1 v/d es la dosis estándar para la prevención del accidente cerebrovascular y, por lo tanto, el uso de rivaroxabán 15 mg 1 v/d en AFIRE no representó una reducción de la dosis.21
Diseño del estudio AFIRE11
Se demostró que la monoterapia con rivaroxabán no es inferior a rivaroxabán más antiagregante plaquetario con respecto al criterio de valoración principal de eficacia; una combinación de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, infarto de miocardio, angina inestable que requiere revascularización y mortalidad por todas las causas. Se asoció un claro beneficio en la mortalidad con la monoterapia con rivaroxabán en comparación con el control y esto llevó a la terminación anticipada del estudio AFIRE.11
La monoterapia con rivaroxabán fue superior a la terapia combinada para el criterio principal de valoración de seguridad de hemorragia mayor de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), con tasas de eventos del 1,62% y 2,76% por paciente-año, respectivamente.11
La estrategia de tratamiento con rivaroxabán en monoterapia se asoció con una reducción significativa en la incidencia de hemorragia en comparación con la estrategia de rivaroxabán más antiagregante plaquetario en AFIRE.11
ICP RE-DUAL
La ICP RE-DUAL tuvo como objetivo evaluar la no inferioridad de dos regímenes de dabigatrán más un antiplaquetario en comparación con la terapia triple con warfarina en pacientes con FA después de una ICP con colocación de stent.15
Ambos grupos de tratamiento con dabigatrán mostraron una reducción significativa en el criterio de valoración principal (tiempo hasta la primera hemorragia mayor de la ISTH o no mayor clínicamente relevante [NMCR]) en comparación con el grupo de terapia triple.15
Ambas estrategias de tratamiento con dabigatrán en ICP RE-DUAL se asociaron con una reducción en la incidencia de hemorragia clínicamente significativa en comparación con la estrategia de terapia triple15
La tasa del criterio de valoración secundario (una combinación de muerte, infarto de miocardio, embolia sistémica y accidente cerebrovascular) fue similar entre las estrategias de tratamiento de dabigatrán dual combinadas y la estrategia de terapia triple.15 Sin embargo, no es posible sacar conclusiones sobre la eficacia de cada régimen individual. La ficha técnica europea de dabigatrán aprueba el uso de dabigatrán 110 mg 2 v/d para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con FA; sin embargo, la etiqueta aún no se ha actualizado para reflejar los resultados de la ICP RE-DUAL y no proporciona una guía de dosificación para pacientes que se someten a una ICP.23
ENTRUST-FA ICP
ENTRUST-FA ICP fue un estudio de fase IIIb aleatorizado de no inferioridad cuyo objetivo era evaluar la seguridad y eficacia de un régimen basado en edoxabán en comparación con un régimen basado en antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con FA que se habían sometido a una ICP reciente.14
Diseño del estudio ENTRUST-FA ICP14
Se demostró que la terapia basada en edoxabán no es inferior a la terapia basada en AVK para el criterio de valoración principal, una combinación de hemorragia mayor de la ISTH o NMCR dentro de los 12 meses.14
En ENTRUST FA-ICP, el tratamiento con edoxabán resultó en una reducción no significativa de las tasas de hemorragia en comparación con la estrategia del tratamiento con AVK14
Además, no hubo diferencias significativas entre la tasa del resultado principal de eficacia del estudio (una combinación de muerte CV, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent y embolia sistémica): 7% para el grupo de tratamiento basado en edoxabán y 6% para el grupo de tratamiento basado en AVK. as dosis de edoxabán de 60 y 30 mg administradas durante ENTRUST-FA ICP están aprobadas para su uso en pacientes con FA por la ficha técnica europea; sin embargo, la etiqueta no proporciona una guía de dosificación específica para pacientes sometidos a ICP y aún no se ha actualizado para reflejar los resultados de ENTRUST.24
AUGUSTUS
Esto permite realizar comparaciones entre apixaban y warfarina, además de evaluar el efecto de eliminar la aspirina del régimen de tratamiento.13 Los pacientes fueron luego asignados al azar para recibir aspirina o placebo. Esto permite realizar comparaciones entre apixaban y warfarina, además de evaluar el efecto de eliminar la aspirina del régimen de tratamiento.13
El resultado primario de AUGUSTUS fue hemorragia mayor de la ISTH o hemorragia NMCR, de los cuales se observaron tasas significativamente más bajas después del tratamiento con apixabán en comparación con el de warfarina después de 6 meses.13 Además, se observó una tasa de hemorragia significativamente mayor en pacientes con aspirina en comparación con aquellos con placebo.
En AUGUSTUS, el tratamiento con apixabán se asoció con una reducción de la incidencia de hemorragia en comparación con el tratamiento con warfarina.13
El criterio de valoración combinado de muerte u hospitalización fue significativamente menor con apixabán en comparación con warfarina (23,5% en comparación con 27,4%; índice de riesgo [IR] = 0,83, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,74-0,93, p = 0,002), impulsado por una reducción significativa del número de nuevas hospitalizaciones. Sin embargo, la tasa de este criterio de valoración fue similar entre la aspirina y el placebo. Además, la tasa de eventos isquémicos fue similar entre los grupos de tratamiento.13 Apixabán 5 mg y 2,5 mg 2 v/d están aprobados para su uso en pacientes con FA en la ficha técnica europea; sin embargo, no se indica una guía de dosificación específica para pacientes sometidos a ICP porque la etiqueta aún no se ha actualizado para reflejar los resultados de AUGUSTUS.26
Pautas de tratamiento
Para los pacientes con alto riesgo de eventos de hemorragia, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2017 sobre tratamiento doble con antiagregantes plaquetarios en EAC recomiendan lo siguiente al producirse el alta hospitalaria de los pacientes con una indicación de ACO sometidos a ICP9:
- El uso de terapia dual (ACO más clopidogrel) durante ≤ 12 meses después de la ICP, seguida de ACO en monoterapia a partir de los 12 meses.
O
- El uso de terapia triple (ACO más clopidogrel más aspirina) durante 1 mes seguida de terapia dual (ACO más clopidogrel o aspirina) hasta 12 meses, con ACO en monoterapia a partir de los 12 meses.
Cuando el riesgo isquémico del paciente supera el riesgo de hemorragia, las directrices de la ESC recomiendan la terapia triple durante 1 mes, continuando hasta 6 meses, seguida de terapia dual (ACO más clopidogrel o aspirina) hasta 12 meses después de la ICP, después de la cual se recomienda ACO en monoterapia.9
Si bien no se recomienda un NACO sobre otro, se debe considerar la dosis más baja aprobada para la prevención de accidentes cerebrovasculares de cada NACO cuando se administra en combinación con clopidogrel o aspirina.9
Directrices de la ESC 2017 para pacientes con indicación de ACO sometidos a ICP9
Las directrices de 2019 de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) (AHA/ACC/HRS) para el tratamiento de pacientes con FA se redactaron en función de los datos de PIONEER FA-ICP y ICP RE-DUAL.27 Las directrices recomiendan que los pacientes con FA (CHA2DS2-VASc puntuación ≥2) que se hayan sometido a ICP reciban una terapia dual con un inhibidor del receptor P2Y12 y rivaroxabán (15 mg 1 v/d), dabigatrán (150 mg 2 v/d) o AVK con dosis ajustada. Alternativamente, se puede administrar una terapia triple con ácido acetilsalicílico durante cuatro a seis semanas cuando el riesgo de trombosis del stent es mayor. Se debe considerar el TDAP para pacientes con CHA2DS2-VASc puntuación ≤1); sin embargo, la indicación del paciente para la anticoagulación debe revisarse con el tiempo.27
Esto está respaldado por las directrices de práctica clínica de América del Norte que recomiendan que, tras el alta hospitalaria de los pacientes con FA después de una ICP, se debe administrar a la mayoría de los pacientes una terapia dual de un NACO en la dosis establecida para la prevención del accidente cerebrovascular más inhibidor de P2Y12.28 Además, las directrices norteamericanas sugieren que se puede considerar la terapia triple para pacientes con alto riesgo isquémico durante 1 mes. Sin embargo, estas directrices no apoyan el uso de un NACO sobre otro.28
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Peripheral Artery Disease: causes and consequences
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