Pacientes con FA y diabetes
En este apartado se analiza la epidemiología de la diabetes en pacientes con FA y se examina cómo la presencia de diabetes afecta el pronóstico y el tratamiento.
En este apartado:
Fibrilación auricular en pacientes con diabetes e insuficiencia renal
La preservación de la función renal es importante en pacientes con fibrilación auricular y diabetes.
N.º de autorización: PP-XAR-ALL-1379-1
Epidemiología
Se estima que la diabetes afecta a 422 millones de adultos en todo el mundo, o el 8,5 % de las personas de ≥ 18 años de edad1. En pacientes con FA, la diabetes es aún más frecuente2. El registro global GARFIELD-AF muestra que el 21,7 % de los pacientes con FA padecen diabetes concomitante, con porcentajes similares notificados en los registros nacionales de Francia, Reino Unido e Italia2-5. Sin embargo, se ha identificado una prevalencia aún mayor de diabetes en pacientes con FA en otras partes del mundo: 29,5 % en EE. UU., 33,7 % en España y 37,3 % en Alemania6-8.
La alta prevalencia de diabetes en pacientes con FA es motivo de preocupación. Los eventos cardiovasculares (CV), incluidos los ictus, son la causa de muerte en el 70 % de los pacientes con diabetes tipo 29. Además, como se muestra en un metaanálisis de siete estudios, un diagnóstico de diabetes concomitante aumenta significativamente el riesgo de ictus en pacientes con FA (RR = 1,7; IC del 95 % 1,4-2,0)10.
También se observó un peor pronóstico en el registro GARFIELD AF, en el que se observó que la diabetes en pacientes con FA se asoció a un aumento significativo en el riesgo de ictus/ES a los 2 años (HR = 1,23; IC del 95 % 1,03-1,47) y la mortalidad por todas las causas (HR = 1,27; IC del 95% 1,15-1,41), pero sin aumento en el riesgo de eventos hemorrágicos (HR = 0,92; IC del 95 % 0,71-1,18)2. Por otro lado, aunque el registro ORBIT-AF mostró que el riesgo de muerte por todas las causas a los 2 años (edad < 70 años: HR = 1,63; IC del 95 % 1,04-2,56; edad ≥ 70 años: HR = 1,25; IC del 95 %: 1,09-1,44) y la hospitalización por todas las causas (HR = 1,15; IC del 95 %: 1,09-1,22) aumentaron con el diagnóstico de diabetes, el riesgo de ictus, ES fuera del SNC y AIT no aumentaron (HR = 0,98; IC del 95 %: 0,76-1,26)6.
Además de empeorar los resultados relacionados con la FA, la diabetes también es la principal causa de enfermedad renal crónica en todo el mundo y aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con diabetes tipo 2 padece enfermedad renal crónica clínicamente significativa11,12. Es importante destacar que la función renal disminuye dos veces más rápido en los pacientes con diabetes que en los pacientes sin diabetes, lo que significa que hay menos tiempo para actuar y prevenir el desarrollo de una comorbilidad grave adicional13. Además, además de la carga asociada a la afección en sí, la enfermedad renal crónica también se asocia a un mayor riesgo de ictus en los pacientes con FA14,15.
Datos clínicos
Una gran cantidad de datos clínicos respalda el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO; apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) en pacientes con diabetes. En todos los ensayos de fase III con NACO se incluyó un gran número de pacientes con diabetes, aunque las proporciones fueron diferentes en cada ensayo16-19.
ROCKET AF, que evaluó el rivaroxabán, tuvo el mayor porcentaje de pacientes con diabetes, así como la población general de mayor riesgo según la puntuación CHADS216-19. En un subanálisis preespecificado de ROCKET AF, el rivaroxabán se asoció a una reducción significativa del riesgo de muerte por causas CV en comparación con la warfarina en pacientes con diabetes (HR = 0,80; IC del 95 %: 0,64-0,99)20. Además, en pacientes con diabetes, el rivaroxabán tuvo una eficacia similar a la warfarina en lo que respecta a la prevención del ictus/ES y tasas similares de hemorragia grave20. En los subanálisis de pacientes con diabetes en ARISTOTLE, el apixabán y la warfarina tuvieron perfiles consistentes de eficacia y seguridad y no se observaron diferencias en la muerte por causas CV entre los grupos de tratamiento21. En un subanálisis de RE-LY, no se observaron evidencias de una diferencia significativa en la muerte por causas CV o episodios hemorrágicos graves asociados con dabigatrán 150 mg dos veces o dabigatrán 110 mg dos veces en comparación con la warfarina; sin embargo, la dosis de 150 mg de dabigatrán se asoció a una reducción significativa en el riesgo de ictus en comparación con la warfarina22.
Sin embargo, debido a que los ensayos de fase III con NACO tenían diferentes diseños del ensayo y se incluyeron diferentes poblaciones de pacientes, no es posible hacer comparaciones directas en lo que respecta a la seguridad y eficacia de cada NACO.
No se han publicado subanálisis de la diabetes para el edoxabán.
El estudio XANTUS aportó datos en el mundo real sobre el uso de rivaroxabán. En este estudio se incluyeron 6784 pacientes con FA tratados con rivaroxabán, de los cuales el 19,6 % tenía diabetes23. XANTUS fue un estudio prospectivo, en el mundo real y de fase IV, que mostró que los resultados de ROCKET AF se reflejaban en el mundo real23. Además, la metodología robusta de XANTUS llevó a su inclusión en la ficha técnica de la EMA del rivaroxabán; no se incluyen datos del mundo real en la ficha técnica de ningún otro NACO24.
Guías para el tratamiento
Las pautas de la ESC para el tratamiento de la FA tienen diferentes recomendaciones dependiendo de la puntuación CHA2DS2-VASc de los pacientes25. Se recomienda la anticoagulación oral en varones con una puntuación ≥ 2 y en mujeres con una puntuación ≥ 3; debe considerarse la anticoagulación oral en varones con una puntuación ≥ 1 y en mujeres con una puntuación ≥ 2. En la práctica, debido a que la diabetes y el sexo femenino representan una puntuación de 1 cada uno, debe considerarse a todas las pacientes con diabetes al menos para la anticoagulación oral. Se recomienda la anticoagulación oral en pacientes con diabetes y otro factor de riesgo, por ejemplo, pacientes de ≥ 65 años de edad.
En lo que respecta a la elección de los anticoagulantes, las pautas son claras: si un paciente es elegible para recibir tratamiento con un NACO, se prefiere este tratamiento a un AVK, que solo se recomienda como anticoagulante de primera elección en pacientes con FA y estenosis mitral de moderada a grave o con válvulas cardíacas mecánicas25.
Las pautas de ACC/AHA/HRS son similares a las de la ESC26. Sin embargo, se proporciona orientación adicional con respecto a la preservación de la función renal y se sugiere que los NACO, especialmente el rivaroxabán y el dabigatrán, pueden asociarse a mejores resultados renales que la warfarina. Los datos en los que se basa esta guía son consistentes en pacientes con diabetes, que27, considerados junto con el hecho de que el deterioro renal es una complicación frecuente de la diabetes, implica que debe considerarse esta guía en estos pacientes.
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